Denver Development Screening Test ; DDST

DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST)

I. Pengertian DDST (Denver Development Screening Test)

DDST adalah salah satu metode screening terhadap kelainan perkembangan anak. Tes ini bukanlah tes diagnostik atau tes IQ. (Soetjiningsih, 1998).

II. Fungsi DDST

DDST digunakan untuk menaksir perkembangan personal sosial, motorik halus, bahasa dan motorik kasar pada anak umur 1 bulan sampai 6 tahun.

III. Aspek-aspek Perkembangan yang Dinilai

Dalam DDST terdapat 125 tugas-tugas perkembangan dimana semua tugas perkembangan itu disusun berdasarkan urutan perkembangan dan diatur dalam 4 kelompok besar yang disebut sektor perkembangan, yang meliputi :

a. Personal Social (Perilaku Sosial)

Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, seperti:

1. Menatap muka

2. Membalas senyum pemeriksa

3. Tersenyum spontan

4. Mengamati tangannya

5. Berusaha menggapai mainan

6. Makan sendiri

7. Tepuk tangan

8. Menyatakan keinginan

9. Daag-daag dengan tangan

10. Main bola dengan pemeriksa

11. Menirukan kegiatan

12. Minum dengan cangkir

13. Membantu di rumah

14. Menggunakan sendok dan garpu

15. Membuka pakaian

16. Menyuapi boneka

17. Memakai baju

18. Gosok gigi dengan bantuan

19. Cuci dan mengeringkan tangan

20. Menyebut nama teman

21. Memakai T-shirt

22. Berpakaian tanpa bantuan

23. Bermain ular tangga / kartu

24. Gosok gigi tanpa bantuan

25. Mengambil makan

b. Fine Motor Adaptive (Gerakan Motorik Halus)

Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan dalam:

1. Mengikuti ke garis tengah

2. Mengikuti lewat garis tengah

3. Memegang icik-icik

4. Mengikuti 1800

5. Mengamati manik-manik

6. Tangan bersentuhan

7. Meraih

8. Mencari benang

9. Menggaruk manik-manik

10. Memindahkan kubus

11. Mengambil dua buah kubus

12. Memegang dengan ibu jari dan jari

13. Membenturkan 2 kubus

14. Menaruh kubus di cangkir

15. Mencoret-coret

16. Ambil manik-manik ditunjukkan

17. Menara dari 2 kubus

18. Menara dari 4 kubus

19. Menara dari 6 kubus

20. Meniru garis vertikal

21. Menara dari kubus

22. Menggoyangkan dari ibu jari

23. Mencontoh O

24. Menggambar dengan 3 bagian

25. Mencontoh (titik)

26. Memilih garis yang lebih panjang

27. Mencontoh  yang ditunjukkan

28. Menggambar orang 6 bagian

29. Mencontoh 

c. Language (Bahasa)

Kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan yang meliputi :

1. Bereaksi

2. Bersuara

3. Oooo ? Aaaah

4. Tertawa

5. Berteriak

6. Menoleh ke bunyi icik-icik

7. Menoleh ke arah suara

8. Satu silabel

9. Meniru bunyi kata-kata

10. Papa/mama tidak spesifik

11. Kombinasi silabel

12. Mengoceh

13. Papa/mama spesifik

14. 1 kata

15. 2 kata

16. 3 kata

17. 6 kata

18. Menunjuk 2 gambar

19. Kombinasi kata

20. menyebut 1 gambar

21. Menyebut bagian badan

22. Menunjuk 4 gambar

23. Bicara dengan dimengerti

24. Menyebut 4 gambar

25. Mengetahui 2 kegiatan

26. Mengerti 2 kata sifat

27. Menyebut satu warna

28. Kegunaan 2 benda

29. Mengetahui

30. Bicara semua dimengerti

31. Mengerti 4 kata depan

32. Menyebut 4 warna

33. Mengartikan 6 kata

34. Mengetahui 3 kata sifat

35. Menghitung 6 kubus

36. Berlawanan 2

37. Mengartikan 7 kata

d. Gross Motor (Gerak Motorik Kasar)

Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh, meliputi kemampuan dalam:

1. Gerakan seimbang

2. Mengangkat kepala

3. Kepala terangkat ke atas

4. Duduk kepala tegak

5. Menumpu badan pada kaki

6. Dada terangkat menumpu satu lengan

7. Membalik

8. Bangkit kepala tegak

9. Duduk tanpa pegangan

10. Berdiri tanpa pegangan

11. Bangkit waktu berdiri

12. Bangkit terus duduk

13. Berdiri 2 detik

14. Berdiri sendiri

15. Membungkuk kemudian berdiri

16. Berjalan dengan baik

17. Berjalan dengan mundur

18. Lari

19. Berjalan naik tangga

20. Menendang bola ke depan

21. Melompat

22. Melempar bola, lengan ke atas

23. Loncat

24. Berdiri satu kaki 1 detik

25. Berdiri satu kaki 2 detik

26. Melompat dengan satu kaki

27. Berdiri satu kaki 3 detik

28. Berdiri satu kaki 4 detik

29. Berjalan tumit ke jari kaki

30. Berdiri satu kaki 6 detik

IV. Cara Mengukur Perkembangan Anak dengan DDST

Pada waktu tes, tugas yang perlu diperiksa setiap kali skrining biasanya hanya berkisar antara 20-30 tugas saja, sehingga tidak memakan waktu lama, hanya sekitar 15-20 menit saja

a. Alat yang Digunakan

1. Alat peraga : benang wol merah, kismis/manik-manik, kubus warna merah-kuning-hijau- biru, permainan anak, botol kecil, bola tenis, bel kecil, kertas, dan pensil.

2. Lembar formulir DDST

3. Buku petunjuk sebagai referensi yang menjelaskan cara-cara melakukan tes dan cara menilainya.

b. Prosedur DDST terdiri dari dua tahap, yaitu:

1. Tahap pertama : secara periodik dilakukan pada semua anak yang berusia 3 – 6 bulan, 9 – 12 bulan, 18 – 24 bulan, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun.

2. Tahap kedua : dilakukan pada mereka yang dicurigai adanya hambatan perkembangan pada tahap pertama kemudian dilarutkan dengan evaluasi diagnostik yang lengkap.

c. Penilaian

Penilaian apakah lulus (Passed: P), gagal (Fail: F), ataukah anak tidak mendapat kesempatan melakukan tugas (No Opportunity: N.O). Kemudian ditarik garis berdasarkan umur kronologis, yang memotong garis horisontal tugas perkembangan pada formulir DDST. Setelah itu dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan berapa yang F, selanjutnya berdasarkan pedoman, hasil tes diklasifikasi dalam normal, abnormal, meragukan (Questionable) dan tidak dapat dites (Untestable).

1. Abnormal

- Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih

- Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan plus 1 sektor atau lebih dengan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama tersebut tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia.

2. Meragukan

- Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih.

- Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia.

3. Tidak dapat dites

Apabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal atau meragukan.

4. Normal

Semua yang tidak tercantum dalam kriteria tersebut di atas.

Agar lebih cepat dalam melaksanakan skrining, maka dapat digunakan tahap pra skrining dengan menggunakan :

1. DDST Short Form, yang masing-masing sektor hanya diambil 3 tugas (sehingga seluruhnya ada 12 tugas) yang ditanyakan pada ibunya. Bila didapatkan salah satu gagal atau ditolak, maka dianggap “suspect” dan perlu dilanjutkan dengan DDST lengkap.

2. PDQ (Pra-Screening Development Questionnaire)

Bentuk kuisioner ini digunakan bagi orang tua yang berpendidikan SLTA ke atas dapat diisi orang tua di rumah atau pada saat menunggu di klinik. Dipilih 10 pertanyaan pada kuisioner yang sesuai dengan umur anak. Kemudian dinilai berdasarkan kriteria yang sudah ditentukan dan pada kasus yang dicurigai dilakukan tes DDST lengkap. (Soetjiningsih, 1998)

V. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang Anak

Terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap tumbuh-kembang anak, yaitu:

1. Faktor Genetik

Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa. Seperti sindrom Down, sindrom Turner yang disebabkan oleh kelainan kromosom.

2. Faktor Lingkungan

a. Faktor Lingkungan Pra natal, antara lain:

- Gizi ibu pada waktu hamil

- Mekanis (trauma dan cairan ketuban yang kurang, posisi janin)

- Toksin / zat kimia (zat teratogen: obat-obatan teralidomide, pkenitoin, methadion, obna-obat anti kanker)

- Endokrin (defisiensi hormon somatotropin, hormon plasenta, hormon tiroid, insulin)

- Radiasi

- Infeksi (Torch, Varisela, Coxsakie, Echovirus, Malaria, Lues, HIV, polio, campak, teptospira, virus influenza, virus hepatitis)

- Stres

- Imunitas

- Anoksia embrio

b. Faktor Lingkungan Post Natal, yaitu :

1. Lingkungan Biologis, antara lain: Ras/suku bangsa, jenis kelamin, umur, gizi, perawatan kesehatan, kepekaan terhadap penyakit, penyakit kronis, fungsi metabolisme, hormon.

2. Faktor Fisik, antara lain: cuaca, musim, keadaan geografis suatu daerah, sanitasi, keadaan rumah, radiasi.

3. Faktor Psikososial, antara lain: stimulasi, motivasi belajar, hukuman yang wajar, kelompok sebaya, stres, sekolah, cinta dan kasih sayang, kualitas interaksi anak-orang tua.

4. Faktor Keluarga dan Adat Istiadat, antara lain: pekerjaan/ pendapatan keluarga, pendidikan ayah/ibu, jumlah saudara, jenis kelamin dalam keluarga, stabilitas rumah tangga, kepribadian ayah/ibu, adat-istiadat, norma-norma, agama, urbanisasi, kehidupan politik dalam masyarakat yang mempengaruhi prioritas kepentingan anak, angaran, dll. (Soetjiningsih, 1998)

VI. Stimulasi dasar atau kebutuhan dasar untuk tumbuh-kembang yang diberikan Ibu pada anak

Secara umum digolongkan menjadi 3 kebutuhan dasar, yaitu:

1. Kebutuhan Fisik – Biomedis (“ASUH”)

- Pangan/gizi merupakan kebutuhan terpenting

- Perawatan kesehatan dasar: imunisasi, pemberian ASI, penimbangan bayi/anak yang teratur, pengobatan kalau sakit.

- Papan/pemukiman yang layak.

- Hygiene perorangan, sanitasi lingkungan

- Sandang

- Kesegaran jasmani, rekreasi.

2. Kebutuhan emosi/kasih sayang (“ASUH”)

- Kebutuhan hubungan ibu dan anak

- Emosi

- Psikososial

- Kasih sayang

3. Kebutuhan akan stimulasi mental (“ASUH”)

- Kecerdasan - Kreativitas - Moral – Etika

- Ketrampilan - Agama - Produktivitas

- Kemandirian - Kepribadian - dsb.

Stimulasi yang diberikan tenaga profesional, meliputi:

1. Fisioterapi

2. Terapi okupasi

3. Terapi wicara

4. Terapi bermain

5. Terapi pijat

6. Latihan persepsi motorik

7. Psikoterapi

8. Edukasi

Stimulasi yang diberikan orang tua dan tenaga profesional berupa stimulasi sensori yang terintegrasi meliputi:

1. Penglihatan

2. Pendengaran

3. Proprioseptif raba

4. Sentuhan

5. Keseimbangan

Gastrointestinal System

GARTOINTESTINAL SYSTEM

• Saluran panjangnya sekitar 9 m( Mulut- Anus).

• Lumen GI memiliki lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot.

• Sistem GI dan organ accesoris  darah sekitar 25 – 30 % dari cardiac out put.

• Saraf  melibatkan saraf autonom saraf parasimpatis dan simpatis.

• Fungsi GI :

 Tarnsport air dan makanan.

 Cerna makanan secara mekanik dan kimia,

 absorbsi nutrien  Sistem KardioVaskular.

 Mengeluarkan produk sisa.

A. Mulut

• Tempat pencernaan pertama kali.

• Mekanik terjadi pengunyahan makanan.

• Secara kimia  sekresi saliva yang berisi enzim amilase dan ptialin.

B. Esophagus

• organ silindris, pj : 25 cm dan diameter 2 cm.

• Lapisan

 Mukosa : sel epitel, sifatnya alkali.

 Sub mukosa :  sel  sekresikan mukus.

 Otot : terdiri dari otot longitudinal dan otot sirkular. 1/3 bagian atas terdiri dari otot rangka dan 2/3 bagian bawah otot polos.

• Memiliki 2 spinter yaitu atas ( Krikopharingeus) dan spinter bawah.

• Saraf simpatis dan saraf parasimpatis(N. vagus)

• Fungsi antar bolus ke lambung(stomach)

C. Stomach/gaster

• Letak menyilang dari sisi kanan kiri abdomen.

• Panjang 25 cm lebar 10 cm, kapasitas 1-2 liter.

• Memiliki bagian bagian:

 Cardia, fundus, body, pylorus.

• Memiliki spinter cardia, spinter pylorus yang mencegah refluk chyme.

• Fungsi lambung:

 Reservoir makanan/bolus.

 Mengolah dan mengaduk makanan/bolus menjadi chyme

 Mengatur aliran chyme ke usus kecil

 Mensekresikan cairan lambung yang terdiri dari HCL, air, mukus, enzim pepsin dan lipase, faktor intrinsik. Produksi dan sekresi cairan lambung sekitar 2 – 3 liter / hari.

Mekanisme Sekresi Cairan Lambung ada 3 fase yaitu :

1. Fase Cephalik

 Terjadi pada saat sebelum makanan masuk lambung.

 Distimulasi oleh sensasi rasa, bau, dan mengunyah makanan  lambung mensekresikan HcL, Pepsin, dan mukus.

2. Fase Gastrik

 Mulai adanya bolus dilambung.

 Dinding lambung mensekresikan hormon gastrin sebagai respon dariadanya mekanik dan kimia makanan.

3. Fase Intestinal

 Dimulai oleh gerakan chyme dari lambung ke usus halus(duodenum).

 Distensi usus halus menimbulkan reflek enterogastrik.

 Keadaan chyme yang asam(Ph

D. Usus Halus

• Panjang sekitar 4 – 6 meter dengan diameter proximal 2,5 cm.

• Dapat dibedakan  duodenum, jejunum dan illium.

• Lapisan usus halus : serosa(luar), otot(longitudinal, sirkular), sub mukosa, mukosa( villi unit absorbsi).

• Terdapat muara saluran empedu(ductus koledukus), ductus santorini.

• S Parasimpatis  sekresi kelenjar& motilitas.

• S.Simpatis  motilitas, me’hantarkan nyeri.

• Sirkulasi darah:

 Arteri mesenterika superior

 Arteri gastroduodenal

 Arteri pancreatic duodenal

 Vena mesenterika superior  vena Porta.

• Fungsi usus halus:

 Pencernaan mekanik dan kimiawi  gerakan mencampur chyme dengan sekresi dari pankreas, hepotobiliar, dan usus. Juga mendorong isi usus ke usus besar.

 Absorbsi dari hasil pencernaan karbohidrat, protein dan lemak.

 Absorbsi air, mineral, vitamin

• Tempat Absorbsi

 Duodenum : Besi, Kalsium, asam folat, lemak, gula dan asam amino.

 Jejunum : Gula dan asam amino.

 Illium : Vit B12, garam empedu.

HORMON SALURAN GASTROINTESTINAL

1. H. Gastrine

 Sumbernya mukosa lambung.

 Efek merangsang gerakan lambung sekresi Hcl

2. H. Scretin

 Sumbernya duodenum

 Efeknya merangsang sekret pankreas dan empedu.

3. H. Pancreozymin

 Sumber duodenum

 Efek merangsang stimulasi enzim pankreas dan empedu.

4. Cholesistokinin

 Sumber duodenum

 Merangsang sekresi cairan pankreas.

ENZIM-ENZIM PENCERNAAN

1. Enzim amilase

 Sumber kelenjar saliva

 Efek mengubah tepung menjadi maltosa

2. Pepsin Gastric(Protease)

 Sumber dari lambung.

 Mengubah protein menjadi polipeptida.

3. Lipase gastric

 Sumber dari lambung

 Mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol

4. Empedu

 Sumber Hepar,fungsi mengelmusikan lemak.

5. Tripsin

 Sumber pankreas

 Mengubah protein dan polipeptida menjadi polipeptida dan asam amino.

6. Maltose

 Sumber diusus berfungsi mengubah maltosa menjadi glukosa.

E. Usus Besar

• Lumen otot panjangnya sekitar 2 m, diameter 5 cm.

• Dapat dibedakan menjadi

 Cecum : terdapat katub illeosekal dan apendik

 Colon : Colon asenden, Colon tranversal, colon desenden dan colon sigmoid.

 Rectum

• Colon mampu mensekresikan mukus untuk memproteksi mukosa dari kandungan fecal.

• Dipersarafi: Saraf autonom  s simpatis  menghambat sekresi, konstriksi dan rangsangan spinter rectum. S parasimpatis  meningkatkan sekresi.

• Fungsi usus besar :

 pencernaan mekanik

 absorbsi air  2 liter/hari, elektrolit. Bila terdapat kelebihan ambang nilai  diare.

 Membentuk vit K dan vit B melalui proses pembusukan oleh bakteri. Hasil lain dari fermentasi ini adalah gas, yaitu sekitar 1 liter gas /hari  menjadi flatus. Selain hasil akhir dikeluarkan melalui feses juga diabsorbsi dan dikeluarkan melalui urine.

 Sebagai penampung feses  kolon sigmoid.

F. Hepar

• memiliki 2 lobus, lobus kanan dan kiri.

• Terletak dikuadran kanan atas.

• Terdiri unit fungsional  lobus hepar. Jaringan konektif  Capsula.

• Sirkulasi : arteri hepatika, vena porta, vena hepatika.

• Memiliki kantung empedu sebagi reservoir empedu.

• Fungsi hepar :

 ada 400 fungsi  dapat dibedakan menjadi 3 yaitu penyimpanan, proteksi dan metabolisme.

 Penyimpanan : mineral dan vitamin  Besi, magnesium, vit B 12, asam folat, B 6, Niacin, vit ADEK.

 Proteksi: Memfagosit kuman dan bakteri  oleh sel Kuffer.

 Metabolisme :

 Pemecahan protein, asam amino  amoniak & Urea ginjal.

 Metabolisme Ha, asam lemak, trigliserida.

 Mensekresikan empedu  cerna lemak dalam usus halus. Empedu terdiri dari garam empedu, kolesterol, fosfolipide, air, elektrolit dan pigment empedu(billirubin). Empedu dialirkan ke usus halus melalui spinter Oddi.

G. Pankreas

• Organ ramping  panjang 20 cm, lebar 3-5 cm

• Memiliki 2 saluran :

 Ductus Wirsung  ductus pancreas

 Ductus Santorini ke duodenum.

• Stimulasi pankreas dari nervus Vagus mengontrol sekresi pada fase cephalik dan gastrik.

• Nervus splanichnic mengontrol nyeri.

• Fungsi :

 Kelenjar eksokrin enzim pencernaan.

 Kelenjar endokrin  Hormon insulin, glukagon.

Sumber

1. Donna, Ignata, 1992, Medical Surgical Nursing, a Nursing Proccess Approach, WB. Sounders, Philadelphia,

2. Lewis, et all, 2000, Medical Surgical Nursing, Asseement and Management of Clinical Problems, Mosby, Inc, Baltimore.

3. Dolan’s, 1996, Critical Nursing Care: Clinical management Through the Nursing Process, FA.Davis Company, Philadelphia.

Tracheostomi

TRACHEOSTOMI

A. Pengertian:

Tracheostomi adalah prosedur pembuatan lubang permanen atau sementara melalui tindakan bedah ke dalam trachea pada cincin trachea kedua, ketiga atau keempat dan pemasangan selang indwelling untuk memungkinkan ventilasi dan pembuangan skresi.

(Lynda Juall Carpenito, 1999 ).

Tracheostomi adalah tindakan pembedahan dengan membuat stoma dari trachea pada kulit untuk jalanya udara / pernafasan.

B. Indikasi:

 Edema karena trauma atau respon allergi.

 Obstruksi jalan nafas mekanis, oleh karena cacat bawaan , tertekan tumor dll.

 Ketidak mampuan untuk membersihkan skresi tracheo bronchial.

 Pencegahan operasi pada klien tidak sadar yang memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.

 Apnoe.

 Perdarahan jalan nafas atas.

 Fraktur laring atau trachea.

 Luka bakar jalan nafas.

C. Tujuan pemasangan Tracheostomi adalah:

 Peningkatan bersihan jalan nafas.

 Menghilangkan tekanan jalan nafas misalnya pada goiter atau tumor.

 Melonggarkan jalan nafas.

D, Komplikasi:

Tindakan tracheostomi dapat menimbulkan komplikasi sebagai beikut:

 Apnoe.

 Perdarahan, aspirasi, obstruksi nafas, gagal nafas, gagal jantung.

 Kerusakan Oesophagus.

 Kerusakan tulang rawan krekoid.

 Emphysema leher dan thorax.

 Pneumothorax dan necrosis.

 Mal posisi, lepas, keluarnya kanule.

 Infeksi, stoma, broncho pneumonal.

E. Pengkajian Data dasar.

Pengkajian data dasar yang bisa dikaji pada pasien dengan tracheostomi meliputi :

Integritas Ego ( Perasan dan emosi).

Tanda

Gejala : Perasaan takut, akan kehilangan suara, sedih akan dampak operasi, keterbatasan hubungan, penurunan pekerjaan dan pebdapatan

: Kecemasan, sdih, marah, penolakan terhadap pengobatan (putus obat).

Nutrisi dan cairan.

Gejala : sulit menelan, adanya ulserasi, inflamasi, rongga mulut, kebersihan gigi yang kurang, leukhoplaksia, eritplasia, lidah kotor dan kasar, lua, penurunan refleks menelan, dan paralysis fasial.

Neuro sesnsori:

Tanda

Gejala : Kabur, penglihatan gandaa, penurunan pendengaran, perasaan tegang / kaku dan mati rasa dari bagian otot muka.

: Hemi paresis, muka sembab, penurunan konduksi, pembengkakan persisten sulit bergerak.

Rasa Nyaman:

Tanda

Gejala : Nyeri tenggorokan kronic yang menjalar ketelinga dan muka, nyeri biasanya tidak terlalu hebat, nyeri dari leher kekepala dan telinga.

: Istirahat kurang, expresi nyeri pada wajah, penurunan aktifitas (kekuatan otot).

Keamanan :

Tanda : penurunan penglihatan dan pendengaran

Respirasi.

Tanda

Gejala • Riwayat merokok, atai riwayat pekerjan berhubungan dengan abu, debu, asap toxin chemical atau loga berat.

• Riwayat penyakit paru, batuk dengan atau tanpa sputum, hemopthisis.

• Riwayat dari penggunaan suara yang berlebihan seperti penyanyi atau presenter.

• Pemakaian nasal cathether atau intubasi.

: Apneo, dyspnoe, batuk dengan atau tanpa sputum, hamoptoesi.

Interasksi sosial:

Tanda

Gejala : kurangnya support keluarga / support system. Pengunduran dari kegiatan sosial.

• Keterbatasan omunikasi verbal. Pembicaraan terbata-bat (suara tidak ada).

• Enggan berbicara.

• Kurang kemauan dan keterlibatan dalam perawatan dan program rehabilita

Pengetahuan / pembelajaran.

Tanda : Sulitnya mengetahui kemampuan secara lisan., akibat tidak adanya komunikasi verbal.

a. Petimbangan

Pentingnya bantuan perawatan luka,latihan pemenuhan kebutuhan dasar. Kemandirian berkaitan dengan penggunaan transportasi berbelanja dan perbaikan nutrisi.

b. Pemeriksaan Diagnostik:

• Hb, mungkin ada penurunan akibat pembedahan dan perdarahan.

• Immunologi dapat ditemukan perubahan berhubungan dengan terapi (Chemo dan Imunotherapy).

• Analisa Gas Darah terdapat penurunan karena perubahan ventilasi.

• X ray mungkin ada gambaran penurunan status paru.

F. Analisa dan identifikasi masalah :

Nyeri

Dispagia

Odenopagia

Anorexia

Ulcerasi

Inflamasi

Infut

cairan dan nutrisi Tracheostomi

Kontinuitas jaringan terputus

Stoma

Meanisme larengeal

Batuk spontan

Kontraksi otot

Retensi skresi

Bersihan jalan nafas

Mekanisme defeksi intra pulmonary

Resiko aspirasi

Infeksi

Bypass udara

inspirasi dan expirasi

koordinasi oropharyngeal –

Mekanisme fonasi –

Reflek ventrikulasi dan vokalis –

Suara –

Komunikasi verbal

Hubungan social

Konsep diri;

Peran.

Body image

Kemauan

Pantisipasi program perawatan

G. Diagnosa keperawatan:

a. Masalah kolaboratif;

 Hypoxia.

 Hemorrargia.

 Edema trachea.

 Emfisema sub cutan.

 Pneumothorax.

 Fistula trackeosofageal.

 Perubahan posisi selang tracheostomi.

 Eksudasi tidak disengaja.

b. Masalah / Diagnosa keperawatan.

 Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau perubahan posisi slang tracheostomi.

 Resio tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.

 Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.

 Resiko tinggi perubahan nutrisi yang berhubungan dengan status pasca tracheostomi dispagia, odopagia, anorexia, aspirasi.

 Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

H. Intervensi tindakan perawatan.

Masalah Kolaborasi.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan masalah akan teratasi dan meminimalkan komplikasi tracheostomi.

Intervensi Rasional

1. Pantau gejala dan tanda distress pernafasan, seperti;

 Gelisah, agitasi, kacau mental.

 Kesulitan bernafas, kurang o2.

 Tanda tidak adanya pertukaran udara pada selang tracheostomi atau bidang paru.

 Retraksi intercostals.

 Krpitasi sekitar stoma, leher, dada.

 Ekspansi dada tidak simetris, disertai nyeri dada, nyeri dada, distress pernafasan atau penurunan tekanan pernafasan dan bunyi nafas.

2. Pantau tanda dan gejala perdarahan.

 Rembesan darah kontinyu, perdarahan sekitar atau dalam selang tracheostomi.

 Edema tidak normal sekitar tracheostomi.

 Pulsasi tracheostomi.

3. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 45o

4. Berikan tambahan pelembabab trachea. Selama 24 – 72 jam pasca operasi.

5. Simpan selang tracheostomi bermanset dan endotracheal tube dekat tempat tidur pasien.

6. Jaga pengikat tracheostomi dalam ikatan persegi pada sisi leher yang tidak sakit, berikan ruang 1 jari diantara leher dan ikatan.

7. Tindakan kolaboratif.

 Analisa gas darah.

 Foto rontgent.

 Pemberian terapi :

a. Pelembaban tambahan.

b. Oksigen.

c. Tindakan aerosolisasi.

d. intervensi diet.

e. Terapi bicara.

8. Catat perkembangan pasien.  Distres pernafasan dapat disebabkan oleh oklusi atau sumabatan jalan nafas.

 Tahanan yang tidak dirasakan menunjukan oklusi partial kanula.

 Udara sub cutan dapat menunjukan kanula yang tidak tepat.

 Perdarahan diakibatkan pemajanan arteri arteri karotis selama pembedahan atau radiasi.

 Pulsasi menandakan perdarahan sekunder akibat selang tracheostomi.

 Memudahkan drainage, menurunkan oedema stoma dan ekspansi dada.

 Pelembabab membantu pengenceran skresi, mencegah sumbatan dan pengeringan.

 Perubahan posisi selang tracheostomi memerlukan intubasi darurat terutama 72 jam pertama.

 Ikatan kendor mengakibatkan ektubasi tidak sengaj, perubahan posisi menyebabkan perdarahan atau fistularisasi.

 Deteksi dini komplikasi.

 Percepatam kesembuhan luka dan mencegah hypoksia secara dini.

 Tindakan rehabilitasi dini berkaitan dengan fungsi social.

Intervensi masalah Perawatan.

Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau perubahan posisi slang tracheostomi.

Tujuan :

 Mempertahan posisi tracheostomi secara patent.

 Batuk efektif untuk bersihan jalan nafas.

Intervensi Rasional

1. Tinggikan tempat tidur bagian kepala 30 - 40.

2. Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan secara teratur.

3. Berikan pelembabab adekwat uadara respirasi.

4. Pengisian normal salin (5 ml), sesuai kebutuhan.

5. Suction 5 – 10 “ sesuai kebutuhan dengan memperhatikan tehnik sterilitas, indikasi, dengan auskultasi paru.

6. Pertahankan hidrasi maksimal.

 Memudahkan pernafasan optimal dan meningkatkan drainase sekresi.

 Nafas dalam ,mengurangi retensi skreet, batuk meningkatkan keluaran.

 Memberikan pelembabab bypass normal, mengurangi pengeringan, mencegah gangguan proses transportasi mukosiliar.

 Mencuci mukosa tracheal dan bronchial dan merangsang membersihkan skresi.

 Sekresi kering dapat menyumbat jalan nafas dan sebagai sumber infeksi.

 Mencegah dehydrasi dan resiko sumbatan karena skresi kental.

Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.

Tujuan :

Klien akan bebas infeksi pada lokasi tracheostomi.

Intervensi Rasional

1. Latih pasien untuk batuk dam nafas dalam, suction selang tracheostomi tiap jam (sesuai kebutuhan) pertahankan tehnik steril dan gunakan kateter yang telah diberi pelumas dan sesuai ukuran, frekwensi suction sejalan dengan penurunan skresi.

2. Kaji batas stoma terhadap edema yang tidak biasanya, tanda kerusakan kulit, drainase, perdarahan, bau, eritema, krepitasi udara.

3. Ganti balutan tracheostomi sesuai dengan kebutuhan / setiap shif.

4. Hindarkan iritasi jaringan sekitarnya dengan mengendurkan ruang 1 jari diantara pengikat leher.

5. Bersihkan sekitar stoma setiap 4 jam (sesuai kebutuhan) gunakan hydrogen dan normal salin, usap dengan salin, oleskan salep antibakteri sesuai order.

6. Bila selang tracheostomi dijahit bersihkan sekitar stoma dengan bola kapas.

7. Catat semua perubahan yang terjadi pada pasien  Pengisapan teratur mengurangi penumpukan dan mengurangi media mikroorganisme.

 Tehnik steril memberikan perlindungan akan infeksi.

 Cateter terlalu besar dapat menyumbat jalan nafas dan kateter tidak dilumasi dapat mengeruk selang tracheostomi.

 Drainase abnormal menunjukan infeksi, purulen, bau, atau kebocoran ductus torakal.

 Mempertahankan batas stoma tetap kering dan bebas mucus.

 Ikatan mencegah gerakan turun naik, selang tracheostomi dalam trachea tetapi tidak terlalu kencang karena dapat menekan vena jugolaris eksterna.

 Pembersihan teratur menghilangkan kontaminasi potensial.

 Deteksi dini adanya komplikasi.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.

Tujuan:

Klien akan mengkomunikasikan kebutuhan dasar dengan menggunakan komunikasi pengganti.

Intervensi Rasional

1. Berdasarkan hasil pengkajian, lakukan konsultasi yang tepat (patologis, wicara, optalmologis)

2. Sebelum operasi jelaskan tentang efek yang diperkirakan dari tracheostomi terhadap wicara dan bagaimana tracheostomi menganggu mekanisme bicara.

3. Bila pasien telah menetapkan tehnik komunikasi pengganti, instruksikan pasien untuk mencobanya, libatkan staf dan keluarga / orang terdekat pada kegiatan itu.

4. Berikan bel / alat tulis pada sisi tempat tidur / meja pasien.

5. Kurangi penghambat eksternal yang dapat mempengaruhi komunikasi.

 Lingkungan tenang.

 Kurangi rangsangan eksternal ( radio, TV, pembicaraan yang banyak).

 Menghadap pasien saat berkomunikasi

 Hindari menyela.

 Gunakan klarifikasi.

 Menjadi pendengar aktif.

 Beri dukungan emosional,ketenangan, dorongan.

6. Upayakan agar pasien menggunakan tehnik komunikasi yang dipilih secara maksimal.  Klien mungkin butuh intervensi intensif, khusus untuk memastikan komunikasi yang efektif.

 Pengertian pasien tentang tracheostomi normal tidak mengganggu anatomi bicara dan kerusakan bunyi sementara dapat membantu pasien mengatasi kerusakan bicara dan mendorong pasien menggunakan tehnik pengganti.

 Penggunaan tehnik komunikasi pengganti dapat membantu menurunkan kecemasan dan perasaan terisolasi, meningkatkan kontrol situasi dan kemauan pasien.

 Memudahkan pasien menghubungi staf / orang terdekat.

 Tehnik komunikasi yang efektif oleh pendengar meningkatkan pemahaman.

 Mampu bicara akan menurunkan perasaan terisolasi dari lingkungan.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan status puasa pasca tracheostomi dispagia, dispagia, anorexia, aspirasi.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan :

 Mempertahankan BB, atau penurunan BB tidak lebih 2 kg dalam periode pasca operasi.

 Mengkonsumsi julah nutrisi dan cairan adekwat, cukup u. kebutuhan metabolisme basal pada periode pasca operasi .

 Masukan cairan dan nutrisi adekwat tanpa aspirasi sampai pasien pulang.

Intervensi Rasional

1. Jelaskan pentingnya dan peran nutrisi pada pemulihan jaringan pasca operasi.

2. pantau Berat Badab pasien

3. Kaji kemampuan pasien menelan tanpa batuk / aspirasi.

4. Evaluasi konsistensi makanan yang dapat ditoleransi px. Tanpa aspirasi.

5. Pertahankan posisi kepala, posisi fowler atau pasien duduk saat makan.

6. Inspeksi area periostoma dan skresi tracheal terhadap makanan bila diberikan peroral.

7. Pertahankan status puasa bila tracheostomi dilakukan dengan prosedur bedah mencakup jahitan mukosa.

8. Berikan makanan melalui NGT dan ajari prinsip-prinsip pemberian makanan melalui NGT.

9. Pertahankan oral hygiene sebelum / sesudag makan terutama bila makanan diberikan peroral.

10. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian nutrisi lebih lanjut, terutama jika pasien mengalami defisit akibat tindakan preoperasi.  Penjelasan optimal membantu meminimalkan mispersepsi dan meningkatkan kepatuhan.

 Kecenderungan penurunan BB dapat mengindikasikan suplemen diet atau tehnik pemberian utrisi yang lebih adekwat.

 Edema stoma dapat menimbulkan dispagia, odenopagia, aspirasi tersembunyi 30 – 50 % pasien dispagia.

 Tracheostomi dapat menghambat laring selama menelan dan menimbulkan aspirasi.

 Semi padat atau makanan halus lebih mungkin ditoleransi, karena awal menelan dan gerakan makanan dari konsistensi ini dikontrol lebih baik dari pada makanan cair.

 Memudahkan ,menelan dan mencegah aspirasi.

 Deteksi dini tanda aspirasi karena pemberian makanan harus dihentikan dan dokter diberitahu.

 Sature baru memerlukan waktu untuk penyembuhan dan mencegah gangguan atau kontaminasi mukosa.

 Mempertahan BB mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi.

 Menjaga sature tetap bersih dan meningkatkan nafsu makan.

 Informasi dari ahli gizi penting untuk menetapkan kebutuhan tepat guna proses penyembuhan.

Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan tindakan perawatan luka tracheostomi.

 Perawatan kulit.

 Suction.

 Perawatan selang.

 Disnifeksi dan pengisian normal salin steril 5 ml.

 Gunakan penutup atau krag stoma.

 Pastikan peralatan untuk perawatan cukup tersedia (larutan salin, balutan dll).

2. Pertegas tentang pentingnya pelembaban, batuk teratur dan latihan nafas dalam.

3. Jelaskan pentingnya oral hygiene.

4. Ajarkan pasien untuk melindungi stoma saat mandi, mencukur dan mencuci rambut.

5. Instruksikan untuk menghindari hal berikut ini:

 Lingkungan terlalu panas atau dingin.

Skoring Kecemasan Hamilton

SKORING KECEMASAN HAMILTON

(Hamilton Anxietas Rating Scale)

A. Komponen HARS terdiri dari 14 Komponen yaitu :

1. Perasaan Cemas

• Cemas

• Takut

• Mudah tersinggung

• Firasat buruk

2. Ketegangan

• Lesu

• Tidur tidak tenang

• Gemetar

• Gelisah

• Mudah terkejut

• Mudah menangis

3. Ketakutan Pada :

• Gelap

• Ditinggal sendiri

• Orang Asing

• Binatang besar

• Keramaian lalulintas

• Kerumunan orang banyak

4. Gangguan Tidur

• Sukar tidur

• Terbangun malam hari

• Tidak puas, bangun lesu

• Sering mimpi buruk

• Mimpi menakutkan

5. Gangguan kecerdasan

Daya ingat buruk

6. Perasaan Depresi

• Kehilangan minat

• Sedih

• Bangun dini hari

• Berkurangnya kesenangan pada hobi

• Perasaan berubah – ubah sepanjang hari

7. Gejala somatic

• Nyeri otot kaki

• Kedutan otot

• Gigi gemertak

• Suara tidak stabil

8. Gejala Sensorik

• Tinitus

• Penglihatan kabur

• Muka merah dan pucat

• Merasa lemas

• Perasaan di tusuk – tusuk

9. Gejala kardiovakuler

• Tachicardi

• Berdebar – debar

• Nyeri dada

• Denyut nadi mengeras

• Rasa lemas seperti mau pingsan

• Detak jantung hilang sekejap

10. Gejala Pernapasan

• Rasa tertekan di dada

• Perasaan tercekik

• Merasa napas pendek atau sesak

• Sering menarik napas panjang

11. Gejala Saluran Pencernaan makanan ;

• Sulit menelan

• Mual, muntah

• Enek

• Konstipasi

• Perut melilit

• Defekasi lembek

• Gangguan pemcernaan

• Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan

• Rasa panas di perut

• Berat badan menurun

• Perut terasa panas atau kembung

12. Gejala Urogenital :

• Sering kencing

• Tidak dapat menahan kencing

13. Gejala Vegetatif / Otonom

• Mulut kering

• Muka kering

• Mudah berkeringat

• Sering pusing atau sakit kepala

• Bulu roma berdiri

14. Perilaku sewaktu wawancara

• Gelisah

• Tidak tenang

• Jari gemetar

• Mengerutkan dahi atau kening

• Muka tegang

• Tonus otot meningkat

• Napas pendek dan cepat

• Muka merah

B. Cara Penilaian

Dengan sistim scoring yaitu :

Skor 0 = Tidak ada gejala

Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)

Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua gejala)

Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)

Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)

Bila :

Skor kurang dari 6 =" Tidak"

Skor 6-14 = Kecemasan Ringan

Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang

Skor lebih dari 27 = Kecemasan Berat

Terapi Cairan Dan Tranfusi

TERAPI CAIRAN DAN TRANFUSI

I. Cairan Preoperatif

Cairan yang diberikan pada pasien – pasien yang akan mengalami tindakan operasi, dan juga merupakan cairan pengganti puasa.

Contoh : Pasien dengan BB 60 kg, dan pasien tersebut puasa selama 8 jam, cara menghitung cairan pengganti puasa adalah sebagai berikut:

Rumus : =

: 50 cc x 60 kg BB = 3000 cc/24 jam

Kebutuhan / Jam adalah : 125 x 8 jam puasa = 1000 cc/8 jam.

II. Cairan Durante Operasi

1. Mengganti cairan maintenance operasi

Pedoman :

Operasi ringan : Ringan 4 cc/kgBB/Jam

Sedang 6 cc/kgBB/Jam

Berat 8 cc/kgBB/Jam

Cairannya adalah ringer lactat.

2. Mengganti cairan akibat pedarahan.

Pedoman :

Catat :

2.1. Perdarahan yang tertampung.

2.1.1. Botol penampung dari suction

2.1.2. Kasa atau sejenisnya

2.1.3. Ceceram dilapangan operasi

2.2. EBV penderita dan prosentase perdarahan

Cairan pengganti :

2.1.1. Kristaloid

2.1.2. Koloid

2.1.3. Darah

3. Contoh menghitung cairan maintenance dan pedarahan

Seorang Px ♂ dating dengan diagnosa Fraktur Femur Dextra dan akan dilakukan operasi pleting femur dextra.

BB. 70 kg, TD. 90/70 mmHg, Nadi. 100x/m.

Contoh menghitung cairan durante maintenance operasi.

Rumus :

: 70 x 6 = 420 cc / jam.

Jika operasi selama 3 jam berarti kebutuhan cairan maintenance adalah 420 cc x 3 jam = 1260 cc selama 3 jam operasi.

4. Contoh menghitung cairan pengganti perdarahan.

Rumus EBV : kgBB x EBV =

: 70 x 70 = 4900 ml.EBV

Perdarahan : 10% = 490 cc

20% = 980 cc

30% = 1470 cc

40% = 1960 cc

Jika perdarahan 10% berarti kita berikan cairan fristaloid yaitu 2 – 4 x pemberian.

Jika perdarahan > 20% kita berikan cairan koloid dan darah 1 x pemberian.

Apabila operasi selama 3 jam, perdarahan 40 % cara menghitung maintenance dan perdarahan adalah sebagai berikut.

- Operasi sedang

70 x 6 = 420 cc/Jam x 3 jam = 1260 cc cairan RL/PZ

- Perdarahan 40% berikan koloid / dara 1 x pemberian jadi perdarah 1960cc. Berarti berikan koloid 1960cc atau darah 1960cc.

Jadi cairan maintenance di tambah perdarahan selama berapa jam operasi yaitu 1260cc RL/PZ + 1960cc Coloid/darah.

III. Cairan Post Op.

1. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Natrium 2 – 4 Meg/kgBB

Kalium 1 – 2 Meg/kgBB

2. Kebutuhan kalori basal

Dewasa berdasarkan berat badan

Rumus : BB (kg) x 20 – 30 :

Anak bedasarkan umur

Contoh : BB 60 kg.

Kebutuhan Natrium 2 – 4 Meg x 60 = 120 – 240 Meg.

Kalium 1 – 2 Meg x 60 = 60 – 120 Meg.

Kalori 20 – 30 Meg x 60 = 1200 – 1800 Kalori.

Cairan RL Natrium 130 Meg/L, dengan BB 60 Kg berarti kebutuhan cairan Post Op. 24 Jam adalah : RL : 1500 cc

24 Jam

: DS% : 1500 cc

KESIMPULAN

1. Terapi cairan, pre Op. Durante, Post Op. adalah terapi cairan yang utama dalam pembedahan

Tindakan Suction

TINDAKAN SUCTIONING

I. DEFINISI

Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan nafas sehingga memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri. ( Ignativicius, 1999 ).

II. INDIKASI

Indikasi dilakukannya penghisapan adalah adanya atau banyaknya secret yang menyumbat jalan nafas, ditandai dengan :

• Terdengar adanya suara pada jalan nafas

• Hasil auskultasi : ditemukan suara crackels atau ronkhi

• Kelelahan

• Nadi dan laju pernafasan meningkat

• Ditemukannya mukus pada alat Bantu nafas

• Permintaan dari klien sendiri untuk disuction

• Meningkanya peak airway pressure pada mesin ventilator

III. PROSEDUR

Hudak ( 1997 ) menyatakan persiapan alat scara umum untuk tindakan penghisapan adalah sebagai berikut ;

a. Kateter suction steril yang atraumatik

b. Sarung tangan

c. Tempat steril untuk irigasi

d. Spuit berisi cairan NaCl steril untuk irigasi trachea jika diindikasikan

( Ignativicius, 1999 ) menuliskan langkah-langkah dalam melakukan tindakan penghisapan adalah sebagai berikut :

1. Kaji adanya kebutuhan untuk dilakukannya tindakan penghisapan.

( usahakan tidak rutin melakukan penghisapan karena menyebabkan kerusakan mukosa, perdarahan, dan bronkospasme ).

2. Lakukan cuci tangan, gunakan alat pelindung diri dari kemungkinan

terjadinya penularan penyakit melalui secret.

3. Jelaskan kepada pasien mengenai sensasi yang akan dirasakan selama

penghisapan seperti nafas pendek, , batuk, dan rasa tidak nyaman.

4. Check mesin penghisap, siapkan tekanan mesin suction pada level

80 – 120 mmHg untuk menghindari hipoksia dan trauma mukosa

5. Siapkan tempat yang steril

6. Lakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 30 detik sampai 3 menit

untuk mencegah terjadinya hipoksemia.

7. Secara cepat dan gentle masukkan kateter, jangan lakukan suction saat

kateter sedang dimasukkan

8. Tarik kateter 1-2 cm, dan mulai lakukan suction. Lakukan suction secara

intermitten , tarik kateter sambil menghisap dengan cara memutar. Jangan

pernah melakukan suction lebih dari 10 – 15 “.

9. Hiperoksigenasi selama 1-5 menit atau bila nadi dan SaO2 pasien normal.

10. Ulangi prosedur bila diperlukan ( maksimal 3 x suction dalam 1 waktu )

11. Tindakan suction pada mulut boleh dilakukan jika diperlukan, lakukan

juga mouth care setelah tindakan suction pada mulut.

12. Catat tindakan dalan dokumentasi keperawatan mengenai karakteristik

Sputum (jumlah, warna, konsistensi, bau, adanya darah ) dan respon

Pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Eliastam, M., Sternbach, G., & Bresler, M. (1998). Buku saku : Penuntun

kedaruratan medis. ( edisi 5 ). Jakarta ; EGC.

Hudak & Gallo.(1994). Critical care nursing : a holistic approach.

(7th edition). Lippincott : Philadelphia..

Thelan, et.al. (1994). Critical care nursing ; Diagnosis and management.

(2nd edition). St. louis ; Mosby Company.